Questionnaire COVID-19 - FLORAE Cosmétiques

Nom & prénom(required)

Courriel(required)

Téléphone(required)

Date de naissance(required)

Adresse 1(required)

Adresse 2

Ville(required)

Code postal(required)

Avez-vous des symptômes de la COVID?(required) Fièvre.

Congestion nasale.

Mal de gorge.

Maux de tête.

Névralgie.

Nausée.

Diarrhée

Perte de l'odorat ou du goût.

Aucun ne s'applique.

Avez-vous été à l'extérieur du pays dans les derniers 14 jours?(required) Oui

Non

Avez-vous été en contact avec des cas de COVID confirmés?(required) Oui

Non

Avez-vous été en contact avec des cas en investigation pour la COVID?(required) Oui

Non

Je reconnais l'importance des informations que j'ai fournies afin d'assurer la bonne marche à suivre des soins que je recevrai. En conséquence, j'affirme que ces renseignements sont exacts et véridiques.(required)

J'ai lu et je comprends l'ensemble du texte ci-dessus.(required)

Votre dossier demeurera confidentiel.